眼科医生与验光师目前的共识是,儿童及青少年需要定期验光检查,建议半年一次,每次验光均需要散瞳。正确的眼镜验配与正确的眼镜佩戴习惯是最重要的。目前,近视预防与控制只有三个科学验证有效的途径:户外活动、低浓度阿托品、角膜塑形镜(OK镜)。首先,户外活动是首选,没有年龄限制,没有不良反应。研究认为,每天至少2小时或者每周至少14小时的户外活动时间可以显著减少近视的发病、减缓近视的进展。户外活动的关键词是“户外”与“阳光”。诱导眼球生长的一种重要神经递质叫做多巴胺,阳光可以诱导多巴胺合成,眼内多巴胺浓度越高越不容易近视。其次,户外天地宽广,大部分事物都离的很远,他们在视网膜上形成保护性离焦,让眼球自然发育而非过度生长。其次,阿托品对于近视具有保护作用,浓度越高效果越好,但阿托品的副作用使其应用受到局限。值得注意的是,近几年研究发现低浓度0.01%、0.02%的阿托品滴眼液可以有效地减缓近视进展且效果相当,而散瞳、视物模糊、面部潮红等副作用比较少见。不过,低浓度阿托品滴眼液需要长期使用,一旦停药则近视的发展会有一定的反弹。由此可见,自律与坚持是非常关键的。目前国内商品制剂还未上市,还请大家耐心等待。最后,角膜塑形镜(OK镜)对于8周岁以上、近视度数600度以下(个别OK品牌适用于400度以下)的儿童是一个不错的选择。OK镜是一种角膜接触镜,晚上佩戴使角膜塑型至理想屈光度,日间视力明显改善无需佩戴眼镜,从而减少视网膜周边离焦而导致的眼球异常生长,达到控制近视、减缓近视发展的目的。当然OK镜作为一种医疗手段,并非适用于所有孩子,因此需要进行眼科相关检查后由专业眼科医生进行镜片的设计与验配工作。最后再次强调,近视一旦发生是无法治愈的,因此希望大家都能引起重视,并积极参与到近视防控的工作中来,减少近视发生、减缓近视发展、预防近视并发症、保护视功能健康。
近视的进展是不可逆的。 中低度近视符合现代人生活近距离用眼的习惯,因此多数容易被接受,而且待人至中年后,中低度近视可以寄代偿一部分老视,即俗称的“老花眼”。但所谓代偿并非没有老花,只是近视的度数在一定时间段内抵消了老视的度数,使得不用依靠更换眼镜而是取下眼镜的方法看清近距离事物。 然而高度近视对于人们的工作生活产生了各种各样的限制,以及日后可能的并发症给视功能造成不同程度的损害。目前,500度以上近视就可以定义为高度近视,而600度以上的近视则在高考择业中存在一定限制,而1000度以上的超高度近视则很有可能出现各类并发症,如视网膜变性、视网膜裂孔、视网膜脱离、高度近视性黄斑变性、青光眼、并发性白内障等等。因此近视的防控任务任重而道远。 目前,近视防控三大法,简而言之,即户外运动时间(每天2小时、每周14小时)、低浓度阿托品(0.01%或0.02%)、角膜塑形镜(俗称OK镜)。除此之外的其他所谓“治疗”近视……大家可以呵呵呵啦。未完待续
孩子视物模糊、学校体检视力差到医院做检查,医生都会建议做散瞳验光,明确孩子的视力发育情况与屈光状态,确定是否需要佩戴眼镜,家长都会问:为什么医院验光这么麻烦?! 这是因为儿童及青少年眼睛的调节能力非常强,平时学习任务重,近距离用眼时间较长,调节往往处于痉挛状态,即使平时也无法完全放松。 如果不散瞳验光,结果绝大多数不准确。患有近视的儿童,在不散瞳、有调节的情况下验光,往往导致验光度数比实际应该戴的镜片度数高,导致过矫;轻度远视或正视的儿童,如果不散瞳验光,则会误诊为近视。 佩戴度数不合适的眼镜会对儿童眼睛造成损害,甚至加重加速近视的发展。 散瞳验光后瞳孔放大只是一个表面现象,实质是使睫状肌完全松弛,消除眼睛本身的“调节”,才能得到其真实的屈光度数。 散瞳可以消除“调节”对于验光的影响,排除“假性近视”,使得验光度数更加准确。复验和试镜是在原检影验光的度数基础上进行戴镜试验,根据患者感受进行合理调整。一般原则:学龄前儿童使用阿托品进行散瞳验光;8-15岁学生可选择快速散瞳验光。16岁以后,若特殊异常情况可直接验光,验光后直接试镜。 有些家长收到一些错误的引导和宣传,谈药色变,认为散瞳会危害孩子的视力,因而疑虑重重,甚至坚决拒绝给孩子散瞳,这是非常不可取的。 眼科医生与验光师目前的共识是,儿童及青少年需要定期验光检查,建议半年一次,每次验光均需要散瞳。 散瞳仅仅是药物的临时作用,对于孩子而已仅仅是一段时间内的影响。散瞳后孩子会出现暂时怕光、视近困难等症状,进过一段时间后可以自行恢复。慢散(阿托品):需要3周左右;快散(托吡卡胺、美多丽等):需要6小时左右。即使是多次散瞳也不会给眼睛带来危害。另一方面而言,散瞳使睫状肌完全松弛,反而是让眼睛暂时休息放松的一种方式,起到缓解视疲劳的作用。 因此,即使是多次散瞳,也不会给眼睛带来危害。请各位家长放心。 当然,散瞳后孩子会有畏光、视近模糊这些不适,我们作为家长理应注意:孩子散瞳期间避免强光刺激,户外活动应戴遮阳帽或太阳镜,尽量避免近距离用眼,同时,由于散瞳期间视近模糊,家长应该对孩子加强看护以免受伤。极少数患儿由于使用阿托品过量或用药后未按压内眼角,散瞳后可能出现颜面潮红、口渴、发热等症状,应立即停药或咨询眼科医生。总结 对于儿童而言,眼睛调节能力较强,散瞳验光通过睫状肌麻痹剂消除眼调节,去除假性近视成分,从而得出真实的屈光度数,能够验配出合适的眼镜。 对于成人而言,散瞳分为:1、治疗性散瞳:眼前段炎症,散瞳为了防止虹膜后粘连,接触虹膜和睫状体受炎症刺激而产生的痉挛,以减轻局部炎症反应;2、检查性散瞳:为了详细检查是否有眼底病变、屈光间质混浊、眼外伤等等。
七、高眼压症的临床处理与治疗以往,Chandler和Armaly认为高眼压症患者中仅有极少数出现青光眼性视功能损害,之后,关于高眼压症治疗与否一直存在争议。持保守观念者主张对高眼压症者进行随访,无需治疗,除非眼压达到30mmHg以上[6,63],或者存在可疑的视神经结构及功能损害;另一些人则认为,在传统的视野检查发现病情进展以前,可能有20%~50%的患者已发生视网膜神经纤维的丢失,而且神经纤维的损伤是一个正反馈过程;另外,如果不对患者进行治疗,很有可能造成患者失访,很可能造成严重的后果。青光眼的治疗应着眼于远期疗效,治疗的目标是保存视功能[64]。眼压是目前唯一明确与青光眼性视功能损害有因果关系的危险因素也是唯一的可以加以控制干预的危险因素[2]。多个临床试验证实,约85~95%的晚期POAG患者及80%的NTG患者视功能损害呈眼压依赖性,积极降低眼压可以控制青光眼的疾病进展[65,66,69-72]。晚期青光眼干预治疗研究[45](The Advanced Glaucoma Intervention Study,AGIS)提示,对于平均眼压为12mmHg并且眼压始终在18mmHg以下波动的患者,在为期8年的研究随访中未发现视野损害进展。NTG协同研究小组(Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group)研究[79]表明眼压下降30%,即平均眼压从16mmHg降至11mmHg,5年中可使青光眼损害的危险性从60%下降到20%。虽然有进展者与无进展者的眼压值有重叠,而且由于眼压升高而造成的青光眼仅35%,但是较低的眼压水平的确有助于减少视网膜神经纤维或视功能的损害。另有相关研究[80]结果也与上述结论一致,同时,研究发现人群中眼压和青光眼发病率存在一定的量效关系,眼压上升3mmHg,青光眼的发病率增加一倍,而当眼压水平在10mmHg上下时,青光眼的发病率非常低。然而,值得注意的是,OHTS的I与OHTS II研究经过13年的随访[78],结果显示早期治疗可显著降低具有多个危险因素患者的POAG发病率,这些危险因素包括眼压升高、角膜厚度偏薄、大杯盘比,但是,早期治疗对于那些低风险者并没有影响。OHTS第一阶段的研究[65]结果表明接受降眼压药物治疗的高眼压症患者POAG的发病率比随机入组到单纯观察组的患者低50%。其中,治疗组的患者在接受治疗后其眼压降至25mmHg甚至更低并至少达到基数的20%。经过5年的随访,治疗组POAG的发病率仅为4.4%,而观察组为9.5%。但是,这仍然意味着药物治疗可能对于超过90%的患者是没有必要的。OHTS因此启动了第二阶段的研究[78],希望更好地定义怎样的高眼压症患者应该接受降眼压治疗。第二阶段研究从2002年6月1日至2009年2月9日,之前观察组的患者予以降眼压治疗,而之前治疗组的患者继续药物治疗。通过这种方法建立了早期治疗组与延迟治疗组。经过总共13年的随访,两组POAG发病率的差异具有统计学意义(p=0.009),但是显著性低于研究第一阶段的两组间差异。延迟治疗组POAG的13年随访的累积发病率为22%,而早期治疗组为16%。两组平均发病时间的差异也具有统计学意义,延迟治疗组的青光眼患者平均8.7年后发病,而早期治疗组为6.0年(P ≤ 0.001)。此外,延迟治疗组中6%的患者双眼发病,而早期治疗组中为4%。研究的另一个发现是,根据OHTS/EGFS的POAG发病预测模型,早期治疗降低了大多非常高危人群的青光眼发病率,但对于低风险人群却没有任何益处。OHTS/EGPS的预测模型是基于由OHTS与欧洲青光眼预防研究认可的影响青光眼进展的五个关键因素而建立的,这些因素是患者的年龄、眼压、杯盘比、角膜厚度以及模式标准差(pattern standard deviation,注:视野检测的一个指数)。13年随访的分析显示,低风险人群中青光眼发病率在早期治疗组为7%,延迟治疗组为8%。相比之下,高危人群中青光眼发病率在早期治疗组仅为28%,而延迟治疗组为40%。此外,非洲裔患者可能面临较高的青光眼发病风险[77]。在OHTS研究的第一阶段,非洲裔的发病率在观察组中为12.7%,而治疗组中为6.9%,而非非洲裔中两组的发病率分别为10.2%与3.6%。经过13年的随访[78],非洲裔美国人的青光眼发病率在延迟治疗组中为29%,而早期治疗组中为26%。相比之下,其他人种的患者中,延迟治疗组的发病率为19.5%,而早期治疗组为13%。然而,OHTS研究者发现经过中央角膜厚度与杯盘比的校正后,人种并不是一个POAG发病的预测因素。但是,OHTS小组提出,鉴于非洲裔的青光眼发病率是欧洲裔的4倍,有可能在一个更大的样本中可以发现人种是一个特异性因素。由此可见,高眼压症的具体治疗策略需要因人而异,当诊断不明确,或者没有确切的青光眼高危因素时,药物治疗理应慎重,以防给予患者不合理、不必要的过渡治疗,否则,不仅仅加重患者及其家庭的经济与精神负担,而且还可能对患者造成医源性的损伤。综上所述,对于高眼压症首先要明确判断,再考虑治疗处理是否带来益处,切勿盲目地过度治疗,同时,一定要强调定期随访的重要性,观察是否有进行性的变化或损害,一旦出现改变或损害就可以及时做到正确的早期诊断和处理。
我国现有一千万弱视儿童迫切需要治疗弱视是在生后视觉发育敏感期内,由于没有得到正常的视觉刺激导致视觉神经系统的发育异常。据统计,弱视发病率为2.75%~4.8%,我国有4亿多儿童,保守估计我国现有一千万
六、高眼压症的转归根据以人群为基础的流行病学调查[63]包括Framinghan,Beaver Dam,Baltimore,Rotterdam,Barbados和Egna-Neumarkt等调查)结果,估计在美国有300~600万人眼压>21mmHg而未发现青光眼性视网膜视神经形态或视功能损伤(用目前的检查手段)。其中40岁以上的人群高眼压症占4~10%。每年约0.5~1%的高眼压症患者经过5~10年病程后发展为青光眼。随着眼底和视野检查技术的不断改进,发现这一危险性每年低于1%。高眼压症的患病率是POAG有(视野损伤为标准)患病率的10~15倍。既往认为,高眼压症向青光眼转化的危险因素包括眼压、年龄、性别、种族、青光眼家族史、心血管系统疾病、内分泌系统疾病、房水动力学异常、视神经结构异常及其它异常的眼部表现,如屈光不正、色素播散综合征、剥脱综合征等;但是,没有任何一个危险因素可单独作为判断高眼压症预后的指标。Kass等[65]开展的高眼压症治疗研究(OHTS)旨在研究控制眼压的治疗能否有效降低青光眼的发生率,同时研究高眼压症向POAG转化的危险因素。Gordon等[66]在高眼压症的危险因素分析中再次证实了以往危险因素的存在,而且证实不论是单因素还是多因素分析,中央角膜厚度都是青光眼发生发展的危险因素之一,中央角膜厚度成为判断高眼压症预后较强的负相关指标。根据OHTS,高眼压症可分为以下几类:1)角膜偏厚、眼压中等升高,此类患者通过角膜厚度值对眼压值行校正,结果可能发现其实际眼压值在正常范围,其发展为青光眼的几率非常低;2)可能已存在潜在的青光眼视神经损害,但视野及眼底检查为正常,这类患者可能在5年内发展为可检测出的青光眼性视功能损害;3)角膜薄、眼压值高,这类患者发展为青光眼的几率较大。 Medeiros等[17]研究发现,出现青光眼性视功能损害的高眼压症患者中央角膜厚度值明显低于未出现青光眼视功能损害者的中央角膜厚度,他们认为,评价高眼压症患者预后时,应考虑中央角膜厚度值。由于中央角膜厚度与眼压的正相关性,中央角膜厚度可作为是否发展为青光眼的阴性预测指指标[66]。Gordon等[66]在OHTS的五年研究中发现,眼压基线高于27.75 mmHg的患者,如果中央角膜厚度小于556 um,5年内发展为青光眼的几率为36%;而对于中央角膜厚度在565~585 um的患者,5年内发展为青光眼的几率为13%。同样,对于杯盘比大于0.3的患者,如果中央角膜厚度小于556 um,5年内发展为青光眼的几率为24%;而中央角膜厚度为565~585 um的患者,5年内发展为青光眼的几率为16%。以上研究表明,中央角膜厚度时预测高眼压症发展为POAG的负相关指标,也是判断高眼压症预后的最重要的危险因素之一[67]。欧洲青光眼预防研究(European Glaucoma Prevention Study,EGPS)小组的研究报告也同样证实中央角膜厚度是POAG发病的重要预测因子,除此之外,年龄、杯盘比与视野敏感度也具有一定的预测作用[72,73]。研究显示[64],当眼压> 21 mmHg时,患者发生视野损害的可能性迅速增加,眼压超过26 mmHg时最明显28 mmHg的高眼压症患者比眼压为22 mmHg的患者发生视野损伤的可能性高15倍[73]。Wax等[46,68]认为眼压的作用是持续的,24小时眼压波动与多天的眼压波动是判断高眼压症预后的重要危险因素[48,69-71]。正常人一天的眼压波动范围是3~6mmHg。我国学者通常认为眼压波动范围大于8 mmHg是病理性的状态[59]。Drance等[74]发现,病情控制的POAG的24小时眼压波动为7.5 mmHg,病情进一步发展的POAG患者的24小时眼压波动为12.5 mmHg,而正常人的眼压波动为5.5mmHg。此外,研究证实大部分青光眼患者的24小时眼压波动失去节律性,或者每天的眼压波动曲线不一致[75]。近期回顾研究[76]总结认为高眼压症发展成POAG的预后因素包括年龄大、中央角膜薄、杯盘比大、Humphrey视野检查中模式标准偏差(pattern standard deviation,PSD)较大以及青光眼家族史;而POAG病情进展的因素则是年龄大、基础眼压高、中央角膜薄、眼压波动幅度,可能还包括糖尿病。因此,这些高眼压症的个体比一般人群更应受到密切观察以早期发现青光眼损害的发生。关于高眼压症患者中POAG的发病率,OHTS报告显示:Kass等[65]发现高眼压症平均随访5年的POAG发病率为9.5 %,眼压呈下降趋势,下降幅度约为4.0 %±11.6 %;Higginbotham等[77]发现非洲裔美国人(高危人种)高眼压症平均随访6.5年POAG发病率为16.1 %;Kass等[78]报道高眼压症平均随访13年(7.5年未治疗,5.5年药物治疗)的POAG发病率22 %。
五、高眼压症的定义与诊断高眼压是眼压高于21mmHg的统称,可见于各种原因,如外伤性前房出血、眼眶水肿、术后的粘弹剂残留、眼内炎、糖皮质激素的使用、瞳孔阻滞和特发性等等。高眼压症(ocular hypertension,OHT)是一个特定的概念[63],1962年首先由Drance提出,1966年Perkins等提出高眼压症需要同时满足以下条件:(1)压平眼压测量一眼或双眼眼压,至少有2次高于21mmHg;(2)视野检查无青光眼性视野缺损;(3)视盘及视网膜神经纤维层正常;(4)房角开放,且无房角关闭史;(5)排除可引起眼压升高的其他眼病。因此,高眼压症应长期满足上述5条标准,无原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)的其他表现,无引起眼压升高的已知原因。对这一术语一直存在争议,Hitchings等认为其定义“既未说明患者将来是否会发展成青光眼,也未说明是否作为青光眼的早期阶段”。有人主张用“可疑青光眼”来表达患者诊断和预后的不确定性。因此,高眼压症的明确诊断是一个排除青光眼诊断的长期过程[6],并不能够依靠单一的眼压指标来诊断高眼压症,需要将中央角膜厚度、角膜曲率、眼压波动、视网膜神经层纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度、视神经乳头的形态学和视功能(视野)等检查共同综合分析,还需要经过长期随访、多次重复后才能明确。高眼压症本身不是一种疾病,它只是用来描述一类个体的术语。当眼压超过了自身眼球组织所能承受的限度,将导致视功能受损。眼压升高的水平和视神经对压力损害的耐受性与青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生、发展密切相关[64]。目前最主要有两种理论来解释高眼压性的青光眼损伤:血管功能障碍引起视神经缺血、筛板对视神经轴突机械压迫。除了这两种机制引起轴浆流阻滞外,导致青光眼视神经病变其它可能机制包括:视网膜释放过多的谷氨酸引起的神经毒性损伤、神经营养因子剥夺、一氧化氮合酶活性变化引起的氧化毒性、免疫介导的神经损伤和氧化应激反应等。有关眼压升高与其它因素的联合作用在青光眼视神经损伤和细胞进行性死亡的发生进展过程中的确切作用及意义仍在研究中。尽管如此,眼压在临床上是唯一可成功地人为控制的因素,为防止青光眼损害发生,据眼压对患者进行分类、管理的方法已用于高眼压症治疗方案的选择中。
四、眼压波动的昼夜节律影响青光眼患者视神经功能的诸多因素中,高眼压是视神经进行性损害的主要危险因素[45]。大幅度的眼压波动同样是青光眼病情进展的主要危险因素[46,48]。如同心律、体温、血压等生命体征一样,眼压也存在昼夜波动现象[47]。眼压波动的概念[3]首先由Sidler-Huguenin于1898年提出,当时应用指测眼压的技术观察10例青光眼患者,发现眼压在24小时内的波动有规律性。因此24小时眼压测量较单次眼压测量能更好地反映受检者眼压变化状况。Brubaker[49]的研究发现正常人和青光眼患者早晨的房水生成率最高,下午稍有下降,夜间最低仅为早晨的一半。故以往认为眼压在早晨最高,白天稍低,而在夜间最低。但是近期研究表明,夜间眼压要高于日间眼压,眼压的波谷位于白天结束时,波峰位于凌晨睡眠即将结束时[50-52]。坐位与卧位均存在这种波动,且二者的波动形态相似[50]。这种波动的机制尚不十分清楚,可能与肾上腺皮质激素水平及房水流出通道阻力的变化有关。研究表明血浆中糖皮质激素的波动与眼压变化平行,峰值较后者早3~4小时。正常的糖皮质激素波动被打乱后眼压也会出现相应的改变。应用糖皮质激素抑制剂后可以降低眼压。Buguet等[53]研究发现,夜间眼压的高低与睡眠的时期有关,快动眼睡眠时眼压最低,高峰出现于慢波睡眠。Liu等[51,52]对18~25岁和50~69岁健康人的眼压波动趋势分别进行了研究,昼夜眼压呈现明显的节律性,但24小时卧位眼压波动幅度仅为(3.4±0.7)mmHg,且无明显节律,提示夜间眼压的升高可能与从日间站位转换为夜间卧位有关,这种体位的改变会增加巩膜上静脉压导致眼压升高[51,52],该点也是造成夜间眼压升高的重要原因。体位的变化会引起眼压的变化,主要与上巩膜静脉压的变化有关。正常人上巩膜静脉压为7~14 mmHg,是构成房水流出阻力各因素中唯一受体位影响的因素。当体位由坐位变为卧位时上巩膜静脉压会升高3~6 mmHg[54],这种波动在体位保持不变的情况下保持稳定,波动幅度很小,上巩膜静脉压升高0.8 mmHg会使眼压升高1 mmHg。青光眼患者这一变化更加明显[55-57]。夜间睡眠时体位为卧位,要评价夜间眼压的情况就应该在卧位下进行眼压测量。在坐位下测量,则眼压值较真实值可能低2~ 3 mmHg。这会影响眼压曲线所测眼压峰值的准确度。然而,由于现在无论是非接触式眼压计还是压平式眼压计都不能测量夜间卧位眼压,所以以即刻坐位眼压作为24小时眼压的夜间眼压,对临床意义重大,误差相对较小[58]。眼压受许多因素的影响而出现昼夜周期性波动,中国人24小时眼压波动范围的正常值≤ 4 mmHg(1mmHg= 0.133 kPa)。波动范围> 8mmHg者为病理性眼压[59]。Liu等[60]对不同年龄段33例健康人的眼压波动趋势进行了系统的研究,未划分年龄段,结果显示夜间眼压明显高于日间,最低值出现在傍晚,最高值则出现在凌晨,24小时之中的峰谷值之差为8.2±1.4 mmHg。肖明等[58]报道国人正常健康对照组波动幅度4.6±1.6 mmHg明显低于POAG的8.2±3.1mmHg;正常组59.6%,POAG组73.5%的峰值眼压位于门诊工作时间以外;尤其是在零点至早上6点这一时间段,正常组50%,POAG组64.7%的出现峰值眼压。Liu等[61]对19例18~25岁的中高度近视人群昼夜眼压变化规律进行了研究,测量次数和之前的实验相同,发现其夜间眼压升高的幅度明显小于正视眼组,睡眠状态下近视组的眼压也明显低于对照组。卧位眼压的最低值出现在1:30,最高值出现在正午;而正视眼对照组的最低值出现在21: 30,最高值在5: 30。两组的夜间卧位眼压均较坐位时高,提示近视人群的卧位眼压亦呈现一定的节律性,但其眼压变化时相与正视眼组并不完全相同。然而,关于高眼压症患者的眼压波动幅度的报道有限,多数研究认为OHT与POAG的眼压表现相似[62]。因此,要真正掌握患者的眼压值,在对其进行评价时需要考虑到眼压实际上为一个连续值。24小时眼压监测可以为临床诊治提供治疗前的基础状态,包括眼压峰值、眼压峰值的时间及眼压波动幅度,从而为个性化治疗提供了详实的资料。
三、角膜生物力学特性的影响角膜生物学参数对眼压测量值具有一定的影响[4,13-17],如中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)、角膜曲率等。自从1880年Blix等[18]第一次用光学方法测量中央角膜厚度以来,由于临床工作和科研工作的需要,,尤其是屈光手术的开展,角膜厚度的测量已越来越为人们所重视。1980年Kremer等[16]首先采用超声角膜测厚仪测量多方位的角膜厚度,比以往的光学角膜测厚计测得的结果更为精确。虽然Goldmann压平眼压计是眼压测量金标准,但是当年Goldmann和Schmidt在设定压平式眼压计参数时,认为中央角膜厚度值的变异很小,假设其为520 um[19]。随着光学技术的发展及后来的超声检测仪的广泛应用,可对中央角膜厚度进行较精确测量,其测量值的分布范围较Goldmann所认识的大得多。早在上世纪70年代Johnson等[20]就已注意到中央角膜厚度对Goldmann压平眼压测量多方位的影响。Ehlers等[21]最早提出GAT测量眼压精度的系统误差与中央角膜厚度呈线性相关,他们的研究发现角膜厚度为520 um时,GAT测量结果最为精确;中央角膜厚度每偏离70 um,将使GAT测量眼压值升高或降低5 mmHg,即矫正后眼压=矫正前眼压+(520-中央角膜厚度)/70 x 5。以往有多篇文献报道中央角膜厚度对GAT测量结果的影响[4,21-24]。Doughty等[22]认为正常人群中央角膜厚度值的分布范围较广,总体上呈正态分布趋势,其平均值为544±34 um(应用超声角膜测厚仪)。中央角膜厚度与眼压存在正相关关系[13],高眼压症患者的中央角膜都偏厚,而正常眼压性青光眼(normal tension glaucoma,NTG)患者的中央角膜厚度偏薄。Doughty等[22]建议根据中央角膜厚度值对眼压进行校正:正常人眼中央角膜厚度值每偏离正常值50 um,则眼压相应增减1.1 mmHg;对于青光眼或疑似青光眼,中央角膜厚度值每偏离正常值50 um,眼压值相应增减2.5 mmHg。以往研究结果还显示,中央角膜厚度每增加10 um,眼压变化的范围在0.18~0.63 mmHg[23,25,26]。Herndon等[13]发现高眼压症患者的中央角膜厚度为606±41 um,远大于原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)的(554±22 um)及正常人眼(561±26 um)(P < 0.001),而后两者之间的差异无统计学意义(P=0.40)。Herman等[14]在Mayo高眼压症的临床研究中观察了55例高眼压症患者及55例与其年龄相匹配的正常人,发现前者的中央角膜厚度远高于后者(P < 0.001)。Brandt等[27]统计高眼压症患者的平均中央角膜厚度为573.0±39.0 um,约24%的高眼压症患者中央角膜厚度> 600 um,而且左右眼的中央角膜厚度值有显著差异。Medeiros等[28]报道认为相对于正常人群、POAG、假性剥脱性青光眼来说,高眼压症患者的中央角膜厚度明显高于前三者,而前三者之间则无显著性差异。因此,中央角膜厚度大的高眼压症患者眼压测量值会高过其实际眼压值。NTG患者中央角膜厚度较薄(510um)[29-31]。Copt等[29]指出NTG的中央角膜厚度比POAG及正常对照组薄,所以NTG患者眼压的测量值低于实际眼压值,按照Ehlers眼压校正公式,去除角膜厚度的影响后,56%的高压眼症患者可以归人正常人,31%的正常眼压性青光眼可以归入原发性开角型青光眼。Dohadwala等[32]提议,当患者眼压测量值异常时,应测量中央角膜厚度以真实描述眼压值,求得正确的诊断及治疗;Damji等[33]建议,对于角膜形态正常的高眼压症患者及眼压正常而又可以背叛比的患者应行中央角膜厚度测量;Foster等[34]认为,中央角膜厚度的不同时导致正常人群眼压偏态分布的根源,如果把眼压作为青光眼进展的最重要的危险因素,则应同时考虑行中央角膜测量以真实评价眼压。高眼压症治疗研究(ocular hypertension treatment study,OHTS)小组报告中,将中央角膜厚度556 um作为区分角膜厚薄的界限,但其正常变异较大,建议采用超声角膜测厚仪测量。中央角膜厚度在一定程度上与眼压呈正相关,是判断高眼压症预后较强的负相关指标,是高眼压症向青光眼发生发展的危险因素之一[27]。角膜厚、眼压中等高,此类患者通过中央角膜厚度值对眼压值行校正,结果可能发现其实际眼压值在正常范围,其发展为青光眼的几率很低。而角膜薄、眼压值高的患者发展为青光眼的几率较大。与中央角膜厚度相比,角膜曲率对GAT、NCT测量值的影响较小。分析考虑为较陡的角膜曲率会使角膜硬度增加[35],从而使GAT、NCT测量值偏高。同时GAT测压头接触角膜后,角膜压平区周围的泪液环相对较粗,由此产生角膜对测压头的吸引力增加,从而使GAT测量值偏高。目前角膜曲率对压平式眼压计测量结果的影响尚无定论。张扬等[5]报道角膜曲率每增加1 mm,GAT测量眼压值减少2.648 mmHg,NCT测量眼压值减少3.190 mm Hg。Gunvant等[36]报道角膜曲率每增加1 mm,GAT测量值减少1.14 mmHg,NCT测量值减少2.6 mmHg。Mark[37]报道角膜曲率越平坦,眼压测量值越低。近视眼患者角膜屈光矫正手术之后,会使角膜曲率变得扁平,因此术后测量的眼压值也偏低。Harada等[38]也提出GAT测量值与角膜曲率呈负相关。但对此有不同的报告,Eysteinsson等[39]通过925只眼的研究,发现角膜曲率与NCT测量眼压值无相关性。近期,许多研究开始关注其他的角膜生物理学特性,例如,角膜粘滞度(corneal hysteresis,CH)与角膜阻抗因子(corneal resistance,CRF)等。Morita等[40]应用眼反应分析仪(ocular response analyzer,ORA)测量分析发现NTG患者的CCT与正常对照的差异并不明显,而是CRF与CH值较低,导致其GAT眼压测量值偏低,因此,NTG患者的角膜参数(CCT)补偿的眼压值明显高于正常对照组。Kaushik等[41]研究发现POAG与NTG患者的CH显著低于正常对照,而NTG患者的CRF较低,POAG与OHT患者的CRF却非常高,进一步分析认为CH与GAT眼压测量值、CRF显著相关,但与CCT无明显相关性,因此认为CH与CRF是独立于眼压以外的青光眼的危险因素之一。Prata等[42]研究POAG的患者CH与视神经乳头形态学时发现CH与平均杯凹深度(mean cup depth,MCD)、杯盘比(cup-to-disc ratio,CDR)均显著相关,而CCT仅与MCD相关,因此,认为POAG中角膜薄、CH低的患者杯盘比较大、杯凹较深。Wells等[43]也认为CH与青光眼患者的视神经表面的顺应性相关度更好,而不是CCT。Altan等[44]研究发现在真性小眼球患者中,CH、CRF与GAT眼压值显著增高,而角膜参数(CCT)补偿的眼压值却与正常对照没有明显差异,提出CH、CRF在评判眼压测量值时更值得参考。在临床诊治与随访高眼压症患者的过程中,必须考虑到角膜生物理学特性对于眼压测量值的影响,可以使患者避免可能不必要的早期降眼压治疗,而且也会消除青光眼的误诊给患者所造成的心理压力。
二、正常人群的眼压分布1958年Leydhecker等[7]对1万例正常人用Schiotz眼压计进行眼压测量,得出眼压在正常人群中的分布并非正态分布,分布曲线的右侧有一向上的偏斜。为便利起见,人们根据统计学规律得出正常眼压范围为11~21mmHg(Goldmann压平眼压)。而在功能学上,“正常眼压”是指不会导致青光眼性视网膜视神经形态改变与视功能损害的眼压值。然而,这一正常人群的范围有限,其中并不包括未成年人的数据。近年来的研究对于青少年儿童的眼压正常值是否可以延用上述的正常人群的统计数据存在不同的看法。Fan等[8]对50名5~14岁的健康少年儿童进行眼压测量,GAT检查的结果为10~36 mmHg(15.9±5.5 mmHg),NCT检查的结果8~32 mmHg(15.7±5.1 mmHg)。Kageyama等[9]对180名6月龄~15岁的健康少年儿童进行NCT检查,检测成功率72.2%(130/180),完成检查年龄最小的孩子为2周岁,检查结果为10~28 mmHg(15.1± 2.6 mm Hg)。这些研究提示我们,少年儿童眼压的正常范围上限很可能是高于21 mmHg的。Akinci等[10]对144名11~17岁青少年进行GAT检查的结果为12~24 mmHg,研究提示肥胖是影响青少年眼压测量结果的重要因素之一,当体重指数(body mass index,BMI)≥30 kg/m2,则眼压测量值偏高,并且眼压的压差也会增加。此外,已有研究认为眼压值随着年龄增长而呈下降趋势[5,11,12]。因此,判断眼压是否正常时需要综合考虑各方面的因素。